Prestación económica por Incapacidad Temporal

 

Prestación económica por Incapacidad Temporal

La prestación económica por incapacidad temporal trata de cubrir la falta de ingresos que se produce cuando a causa de una enfermedad o accidente, existe una imposibilidad temporal para trabajar y además, precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social (Art. 128.1 LGSS). Es un subsidio diario que cubre la pérdida de rentas del trabajador.

Tienen derecho a la prestación las personas integradas en el régimen general de la Seguridad Social que reúnan los siguientes requisitos (Art. 130 LGSS):

Ø  Estar afiliadas y en alta o en situación asimilada al alta en la fecha del hecho causante, mientras reciban asistencia sanitaria de la Seguridad Social y estén impedidas para el trabajo. Si la incapacidad deriva de Accidente de Trabajo o de Enfermedad Profesional, se considerarán de pleno derecho afiliados y en alta, aunque el empresario haya incumplido sus obligaciones.

Ø  Tener cubierto un periodo de cotización de:

o   En caso de enfermedad común, 180 días dentro de los cinco primeros años inmediatamente anteriores al hecho causante (Art. 130.a LGSS).

o   En caso de accidente, sea o no de trabajo, y de enfermedad profesional, no se exige periodo previo de cotización (Art. 130.b LGSS).

Las situaciones protegidas son las siguientes:

Ø  Las debidas a enfermedad, comunes o profesionales, y a accidente, sean o no de trabajo, mientras el trabajador esté impedido para el trabajo y reciba asistencia sanitaria (Art. 128.1.a y 128.1.b LGSS)

Ø  Los periodos de observación por enfermedad profesional, en los que se prescriba la baja en el trabajo.

En el caso de trabajadores afiliados al régimen general, la prestación consiste en un subsidio cuya cuantía está en función de la base reguladora y de los porcentajes aplicables a la misma (Art. 129 LGSS).

§  Base reguladora: Es el resultado de dividir el importe de la base de cotización del trabajador en el mes anterior a la fecha de iniciación de la incapacidad, por el número de días a que dicha cotización se refiere.

o   Base reguladora: Base de cotización del mes anterior, dividido por el número de días a que se refiere el mes.

o   El divisor será concretamente: 30, si el trabajador tiene salario mensual y 30,31, 28 ó 29 si tiene el salario diario.

o   No obstante, si el trabajador ingresa en la empresa en el mismo mes en que se inicia la incapacidad, se tomará para el cálculo la base de cotización de dicho mes, dividida por los días efectivamente cotizados. Se tomará como divisor los días efectivamente trabajados.

§  Porcentajes de prestación económica: En caso de enfermedad común o accidente no laboral:

o   Los tres primeros días no están cubiertos por el sistema.

o   Desde el cuarto día hasta el vigésimo inclusive corresponde el 60% de la base reguladora.

o   Desde el día 21 en adelante corresponde el 75% de la base reguladora.

En caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional:

§  El día del accidente o la enfermedad el salario íntegro correrá a cargo del empresario.

§  Desde el día siguiente a la baja el 75% de la base reguladora.

Tanto para contingencias comunes o profesionales, la cuantía de estas prestaciones puede verse mejorada mediante la negociación colectiva.

En el caso de que una de las causas del Accidente de Trabajo o la Enfermedad profesional esté en la falta de medidas de prevención o protección por parte del empresario, todas las prestaciones económicas que pudieran derivarse de ese AA.TT. o EE.PP., se incrementarán según la gravedad de la infracción de un 30 a un 50 por 100 (Art. 123 LGSS).

La responsabilidad del pago del recargo recae directamente sobre la empresa infractora y no puede ser objeto de seguro alguno (Art. 123.2 LGSS).

Esta responsabilidad es independiente y compatible con responsabilidades de otro orden, penal o civil, que puedan derivarse de la infracción.

La Dirección Provincial del INSS es la competente para declarar y determinar en vía administrativa la responsabilidad y alcance del recargo, previo informe de la Inspección de Trabajo.

Se tiene derecho a la prestación:

§  En caso de enfermedad común o accidente no laboral, desde el cuarto día de la fecha de baja en el trabajo, puesto que los tres primeros días son a cargo del propio trabajador (Art. 131.1 LGSS).

§  En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, desde el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día del accidente.

Hay que tener en cuenta lo siguiente:

§  Estas prestaciones pueden verse mejoradas por la negociación colectiva.

§  El derecho al subsidio NO nace durante las situaciones de huelga o cierre patronal, puesto que se considera una suspensión temporal del contrato de trabajo (Art. 131.3 LGSS).

El tiempo máximo que puede durar la situación de Incapacidad Temporal es:

§  En caso de accidente o enfermedad, sea por causa común o causa profesional: Tiempo máximo 12 meses.

§  En caso de periodos de observación por enfermedad profesional, seis meses prorrogables por otros seis meses, cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad. (Total 6+6= 12 meses).

Pueden prorrogarse los efectos de la Incapacidad Temporal:

§  Si no hay alta médica y NO hay posibilidad de mejora, (Total 18+3= 21 meses) (Art. 131 bis LGSS).

§  Cuando la duración de la incapacidad temporal llegue a los 12 meses, el INSS examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del incapacitado a efectos de prórroga de la Incapacidad Temporal, o de su calificación en el grado que corresponda, como incapacidad permanente.

§   Si no hay alta médica, pero SÍ hay posibilidad de mejora, (máximo 24 meses).

§  Cuando, continuando con la necesidad del tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la calificación, ésta podrá retrasarse por el periodo preciso y necesario que, en ningún caso, podrá rebasar los 30 meses siguientes a la fecha de iniciación de la incapacidad temporal. En este caso, TODOS los efectos de la situación de incapacidad temporal (prestación económica, duración máxima) se prorrogarán hasta el momento de la calificación de la incapacidad permanente.

Esta prórroga, en la que sí hay posibilidad de mejora, requerirá como condición previa, el oportuno dictamen de los servicios médicos del Instituto Nacional de Seguridad Social, en el que se señale la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y la necesidad de continuar con el tratamiento médico prescrito.

La situación de Incapacidad Temporal termina:

§  Cuando transcurre el plazo máximo establecido para la situación de incapacidad temporal de que se trate (Art. 131 bis LGSS).

§  Cuando se produce el alta médica del trabajador, con o sin declaración de incapacidad permanente.

§  En caso de que se reconozca la pensión de jubilación.

§  En caso de que se produzca el fallecimiento del trabajador.

El derecho a la prestación se pierde:

§  Por actuación fraudulenta del beneficiario para conservar el subsidio.

§  Por trabajar por cuenta propia o ajena durante la percepción del subsidio (Art. 132 LGSS).

§  Por rechazar o abandonar el tratamiento sin causa razonable.

El reconocimiento del derecho a percibir la prestación económica por I.T. corresponde a:

§  El INSS: cuando la situación derive de enfermedad común, accidente no laboral y de situaciones de alta de pleno derecho.

§  La Mutua, cuando el empresario opte por formalizar la gestión económica de la Incapacidad Temporal, derivada de contingencias comunes, con la misma mutua con la que formalice la protección de las contingencias profesionales. Si bien es el Sistema Público de Salud el encargado de dar la baja y el alta en contingencias comunes a todos los efectos.

§  El INSS cuando la situación se derive de accidente de trabajo o enfermedad profesional y el empresario no esté asociado a una Mutua.

§  La Mutua, cuando derive de accidente de trabajo o de enfermedad profesional y el empresario esté asociado a una.

§  A las empresas autorizadas a colaborar voluntariamente en la gestión del régimen general (“auto aseguradoras”), cuando la causa corresponda a las contingencias a las que se refiere su colaboración.

Corresponde pagar la prestación a:

§  La prestación corre a cargo del INSS, MATEPPS o las “auto aseguradoras”, según quién tenga las coberturas.

§  El abono de la prestación económica se efectúa por la empresa con la misma periodicidad que los salarios, en virtud de la colaboración de las empresas en la gestión del régimen general de la Seguridad Social (pago delegado) (Art. 131 LGSS).

§  En los supuestos de enfermedad común o de accidente no laboral, el abono del subsidio entre los días 4 a 15 de baja en el trabajo, ambos inclusive, se atribuye al empresario. A partir del día 16 de baja, la responsabilidad del abono incumbe al INSS o a la MATEPSS, en su caso, aun cuando la materialidad del pago se continúe llevando a cabo en concepto de pago delegado por el mismo empresario (Art. 131 bis LGSS).

Recaídas:

Es aquella situación en la que el trabajador se le da la baja médica por la aparición de síntomas relacionados con un accidente de trabajo o enfermedad profesional previa, y de la que ya ha causado alta, siempre que entre esta última alta y la siguiente baja no haya pasado más de seis meses (cómputo a efecto de prestaciones).

En este aspecto se considera que es el mismo AA.TT. o EE.PP. y la prestación económica no se recalcula; se cobrará lo mismo que se cobraba durante el periodo de baja anterior (Art. 9 Orden de 13 de Octubre de 1967).

Si la recaída se produce en un momento posterior, se inicia un nuevo proceso de Incapacidad Temporal.

En cambio, si el tiempo de separación entre el alta y la baja es superior a seis meses, no se considerará recaída, sino nueva contingencia (AA.TT. o EE.PP.) y se confeccionará un nuevo parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional.